Denuncia di infortunio Alunno

COGNOME E NOME ALUNNO INFORTUNATO :*
Data di nascita dell'alunno:
CODICE FISCALE ALUNNO:
ORDINE SCUOLA:*
CLASSE (1°;2°;3°; ecc.):*
SEZIONE (A, B, C, ALTRO):*
Data in cui è avvenuto il sinistro:*
ORA IN CUI E' AVVENUTO IL SINISTRO:*
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LUOGO IN CUI E' AVVENUTO IL SINISTRO (classe, cortile, bagni, scale, ecc.):*
Indicare il nome di eventuali testimoni adulti presenti al fatto:*
L'infortunato ha lasciato la scuola prima della fine delle lezioni:*
SE SI, A CHE ORA:
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L'infortunato è stato soccorso dal personale scolastico*
breve descrizione delle eventuali procedure di medicamento praticate:
L'infortunato dopo l'accaduto:*
dopo l'infortunio il personale scolastico preposto al controllo ha operato nel seguente modo (scegliere una o più opzioni):*
*specificare cosa si è proceduto a fare se la scelta precedente è stata "altro":
descrivere in modo dettagliato come è avvenuto l'infortunio:*
natura e collocazione delle eventuali lesioni:*
COGNOME E NOME DEL PERSONALE CHE STA ESEGUENDO LA DICHIARAZIONE*
Recapito telefonico del dichiarante :*
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E-mail del dichiarante (non usare pec):*
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