Richiesta Congedo Straordinario Retribuito 

Dati del dipendente:*
IN SERVIZIO IN QUALITA' DI:*
NEL PLESSO DI:*
con contratto:*
chiede di assentarsi per congedo straordinario retribuito Dal giorno ---- Al giorno:*
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Totale giorni di permesso richiesti:*
cognome e nome del parente da assistere:*
data di nascita del parente da assistere:*
luogo di nascita del parente da assistere:*
grado di parentela dal punto di vista di colui che assiste*
IL DIPENDENTE DICHIARA DI:*
1° Periodo di fruizione permesso
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2° Periodo di fruizione permesso
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3° Periodo di fruizione permesso
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4° Periodo di fruizione permesso
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5° Periodo di fruizione permesso
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il dipendente, dichiara sotto la propria responsabilità consapevole delle pene per le dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445,:*
*si allega dichiarazione (parenti conviventi o colui che assiste) file max 2 MB:*
si allega documento d'identità di colui che assiste file max 2 MB:*
recapito telefonico:*
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E-mail del dipendente (non usare pec):*
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