Richiesta Permessi L.104 (3 gg/mese)

Dati del dipendente:*
IN SERVIZIO IN QUALITA' DI:*
NEL PLESSO DI:*
con contratto:*

chiede di potere beneficiare dei permessi per la L.104 

IL DIPENDENTE RICHIEDE DI VOLERE FRUIRE DEI BENEFICI DELLA L.104 (max 3 gg/mese)E A TALE RIGURDO DICHIARA DI POSSEDERE I REQUISITI DI CUI ALL'ART 33 CON I SEGUENTI COMMI (indicare almeno 1 o tutti e due):*
cognome e nome del parente da assistere o in alternativa se stessi:*
data di nascita del parente da assistere:*
luogo di nascita del parente da assistere:*
grado di parentela dal punto di vista di colui che assiste*
l'assistito si trova nella seguente posizione rispetto alla certificazione dell'ASP*
* Indicare eventuale anno e mese di rivedibilità:
il dipendente, dichiara sotto la propria responsabilità consapevole delle pene per le dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445,:*
*si allega dichiarazione (parenti conviventi o colui che assiste) nel caso di se stessi inserire solo documento di identità file max 2 MB:*
si allega certificato dell'ASP attestante lo stato di gravità ai sensi della L.104:*
recapito telefonico:*
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E-mail del dipendente (non usare pec):*
*